怎样写一份站得住脚的 NDIS 服务记录（附四个改写示例）

一份站得住脚的服务记录，是用平实的话写下这次上门发生了什么，当天写、带日期和时间，并且把您看到的和您认为的分开。它写给下一位工作者，也写给日后带着疑问来看它的人。做到这几点，它就经得起计划管理方、审计方或家属来看，而不需要任何人去回忆那一天。

本文写给在 NDIS 或居家支持计划（Support at Home）下工作的支持工作者和小团队。产品只在接近结尾处占一小节。

服务记录到底是用来做什么的？

一份记录同时在做四件事，把四件事都记在心里，措辞自然会变好。

• 接得上。 下一位工作者进门时，知道上次做了什么、参与者选了什么、要留意什么。
• 证据。 计划管理方看到这张发票对应的是一次真实的上门。日后出资方或参与者问起时，记录先替您回答。
• 保护。 如果日后出现争议，当时写下的那份记录就是您的陈述，而且它写在任何人不高兴之前。
• 计划复核的输入。 几个月累积下来，记录能显示支持是否有效、目标有没有移动。一份含糊的记录对此毫无贡献。

NDIS 实践标准规定了已注册服务商接受审核时所依据的质量标准，并配有说明服务商如何证明合规的质量指标。而不论您是否注册，NDIS 行为准则适用于每一位提供 NDIS 支持的人，它要求您正直、诚实、透明地行事，并尊重残障人士的隐私。一份好的记录，就是把这份准则写下来的样子。

谁会读它？这为什么会改变措辞？

按「知道得最少、但利害最大」的那位读者来写。

• 下一位工作者需要具体的信息：习惯、偏好、差一点出事的那件事。
• 计划管理方或出资方需要记录与发票对得上：日期、时间、提供了什么支持。如果您还在摸清计划管理方会核对什么，NDIS 发票必须包含哪些内容讲了这一部分。
• 参与者和家属有可能会读到。不要写任何您不会当着他们的面说的话。
• 审计或调查人员是在几个月之后读它的，对那一天毫无记忆。他们要的是事实、时间，和谁做了什么。

同一次上门，对所有这些人写出来的是同一份记录。变的只是：您不再为自己写速记，而是开始写一份记录。

什么样的结构好用？

您不需要某个有名字的框架。五个短小的部分，按这个顺序，几乎覆盖每一次上门。

1. 您观察到什么。 参与者的状态、家里的情况，以及您看得到、听得到的事。是观察，不是推断。
2. 做了什么。 提供的支持，尽量用服务协议里的说法。
3. 参与者做了什么、说了什么、选了什么。 他在这次上门里的那一部分，包括您不认同的选择。
4. 有没有不寻常的事。 一处隐患、一次拒绝、健康状况的变化、有访客、漏服的药。没有，就用几个字说没有。
5. 后续。 下一位该知道或该做的事。

第一到第四部分里不要放推断；第五部分是放您看法的地方，并且标明那是您的看法。

有哪些规矩能让一份记录保持诚实？

• 在上门现场写，或者紧接着写。 在门口写下的是证据，周日补写的是回忆。
• 写上日期和时间。 上门的和记录的都要。如果您的软件记录了签到与签退时间，记录应当与它们一致。
• 只写事实。 「吃了半个三明治」胜过「吃得不错」；「说膝盖疼」胜过「很痛苦」。
• 以人为先，用尊重的措辞。 描述这个人做了什么，而不是这个人「是」什么。不要贴标签，不要开玩笑。
• 不要把诊断或看法当作事实写。 您可以写「看上去昏昏欲睡」；除非有临床人员这样告诉您，否则不能写「用药过量」——若确有其事，请写明是谁说的。
• 绝不事后改动记录。 另加一条带日期的补充说明。公开更正过的记录是可信的，悄悄改过的不是。
• 隐患或事故要当场记录。 委员会的事故管理指引要求事故被识别、评估、记录、处理和解决，并要求服务商记录细节与相关证据，且以保护当事人隐私的方式保存这些记录。您的上门记录，往往就是那份记录的起点。

哪些东西不该写进记录？

• 其他人的健康信息，除非它直接影响了这次支持。
• 把家庭矛盾当闲话复述。只记录影响了这次上门的部分，不记录谁说了谁什么。
• 您对参与者、家属或同事的情绪。
• 密码、PIN 码、银行信息或门禁码，任何时候都不要。
• 任何您当着参与者的面读出来会觉得别扭的内容。

记录不是日记。有事需要向协调人反映，就直接去反映，记录里只写下一位工作者需要知道的部分。

四份薄弱的记录，改写之后

下面的名字都是虚构的。

一份含糊的记录。

改前：陈阿姨那边去过了，一切正常，照常做。

改后：9:02 到达，陈阿姨自己开的门，已换好衣服并吃过早餐。按计划协助淋浴和洗头；她自己选了蓝色的那件外套。扶着助行架走到信箱再走回来，中途没有休息。没有异常。下次上门：她提出周四想试走去商店的那条近路。

一份带评判的记录。

改前：李伯今天又很难搞，不配合，大半个班都浪费了。

改后：李伯说昨晚没睡好，不想去游泳池。提出改到晚些时候去，或者改成散步；他选择留在家里，做计划里的做饭任务。一起做了面条，切菜由他完成。上门结束时情绪平稳。后续：这两周已有两次拒绝游泳课，值得在下次计划沟通时提出。

一处隐患，记录得当。

改前：卫生间有点滑，跟黄女士说了小心点。

改后：到达时，卫生间地面靠近淋浴处有积水，来自漏水的水龙头。擦干并把地垫铺在潮湿处。已告知黄女士及其儿子，儿子表示当天会联系水暖工。10:15 向办公室报告该隐患。后续：周三上门时查看地面，并确认水龙头已修好。

一次拒绝接受支持，记录得当。

改前：王先生不肯吃药，不关我事。

改后：7:40 王先生拒绝服用早上的药片，说吃了会恶心。向他说明药片的用途，并在 8:05 早餐时再次提供；他再次拒绝。未给药。8:10 致电办公室并留言，请协调人联系他的家庭医生。王先生知悉办公室已被告知。后续：协调人在晚间上门之前与家庭医生确认。

留意改后的几份共有什么：时间、提供了什么、当事人选了什么、通知了谁，以及接下来会发生什么。

薄弱的措辞，换成有力的措辞

薄弱	有力
有攻击性	被请他坐下时提高了音量，并把盘子推开
不配合	拒绝淋浴；同意改为在洗手盆边擦洗
看起来还好	清醒、已换好衣服，说昨晚睡得好
吃得不错	喝完了全部的汤，吃了半个面包卷
到处乱走	一小时内走到前院门口两次，叫他时都回来了
患有失智症	与失智症共同生活；今天关于午饭的同一个问题问了三次
做了个人照护	按计划协助淋浴、穿衣和刷牙
家属很难缠	女儿提出把上门时间改到下午；已转交办公室

一份记录怎样才成为证明？

记录只是证据之一。它要与同时产生的其他证据对得上，才成为证明。

• 签到与签退时间，当天记录，最好是在上门现场用工作者的手机采集，而不是事后补填。有些工具还会记录签到发生的位置。
• 一份签好的服务协议，好让记录里描述的支持，确实是当初约定过的支持。
• 上门现场的参与者签名，在服务商要求的场合。
• 那张发票，它应当描述同一天、同样时长的同一次上门。

这些对得上的时候，就没有人需要单凭您一句话了——这正是重点所在。如果您刚入行、正在准备第一套文件，如何在澳大利亚成为独立的 NDIS 支持工作者和独立支持工作者需要的每一项证件与本文是一组。

HarvestFlow Care 怎么把记录留在那次上门上

在 HarvestFlow Care 里，服务记录是写在那次上门本身上的。您签到、签退，然后完成这次上门并在那里写下服务记录，于是记录就紧挨着已记录的开始与结束时间，并出现在客户的活动时间线上，供下一位查看。当工作区开启了位置证据时，每一次签到与签退都带一个标记，显示该时间是怎么记录下来的；当工作区要求客户签名时，完成上门会直接进入签名这一步。

隐患可以在您还站在门口时，从这次上门上直接标记出来。必须填写说明，办公室会立即收到提醒，这个标记会留在该次上门上，直到有人处理掉。服务协议可以发给客户在手机上签署，签署后的记录会把当时的条款原样保留下来。

每月的对账单带一个家属无需登录就能打开的链接。它显示上门日期、服务内容、持续多久和照护者的名字，以及当月费用的平实说明。它从不显示您的服务记录，这层隔离是刻意的。想看它实际运转的样子，快速入门指南会从第一位客户走到第一次完成的上门，包括写记录这一步；价格在定价页面上一页看完。

本文为一般性信息。您的已注册服务商或计划管理方，可能对服务记录另有自己的要求。